Avaliação e Diagnóstico da Cefaléia tensional




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Quando comparamos pacientes com cefaléia tensional com aqueles sofrendo de migrânea, observamos, de modo geral, que a idade de início das cefaléias dos pacientes com cefaléia tensional é a mesma que a dos pacientes com migrânea. Observamos predominância do sexo feminino, exatamente como na migrânea, antecedentes familiares de cefaléia em ambos os casos e uma historia natural não muito diferente daquela da migrânea.

Não há até agora evidencias suficientemente válidas com relação aos limites da normalidade da sensibilidade dolorosa da musculatura pericraniana. Também não se tem dado suficiente atenção à metodologia de palpação pericraniana. Evidências com relação aos limites eletromiográficos normais dos músculos pericranianos são similarmente deficientes. Até que evidências concernentes à sensibilidade dolorosa à palpação e a eletromiografia pericraniana se acumulem, cada investigador deve julgar como puder, baseado em sua experiência com pacientes sem cefaléia e por comparação de áreas simétricas. A estimativa da sensibilidade dolorosa pela palpação está evidentemente sujeita a grandes distorções. A quantificação fidedigna requer experiência e método de estudo sistemático.

Portanto, julgar a sensibilidade dolorosa é tão subjetivo quanto os outros elementos do exame neurológico da sensibilidade. Para fins de pesquisa é necessário que o exame do observador seja cego.

Não se sabe com que freqüência a cefaléia do tipo tensional episódica não está associada à sensibilidade dolorosa da musculatura pericraniana. Por outro lado, sabe-se que tais casos existem. Os mecanismos da dor de cabeça são desconhecidos nestes casos, mas suspeita-se de etiologia psicogênica

Ouve-se muito argumentar que a cefaléia tensional ocorre realmente naqueles pacientes neuróticos, vulneráveis, tensos, sobrecarregados e deprimidos. Contudo, há o que se pensar se a ansiedade; as obsessões-compulsões; os distúrbios do sono; a irritabilidade presentes nestes pacientes seriam a causa ou a conseqüência de tais queixas álgicas tão freqüentes em suas vidas.

Algumas vezes uma migrânea transforma-se gradualmente em cefaléia do tipo tensional crônica, porém mais frequentemente é a cefaléia do tipo tensional episódica que cronifica. Em ambas as instâncias o uso excessivo de medicação freqüentemente desempenha um papel no agravamento do distúrbio. A descontinuidade da ingestão diária de drogas freqüentemente resulta em melhora.

Há também elos terapêuticos. Se tomarmos medicações para migrâneas, estas certamente também farão efeitos para cefaléia tensional. E essas drogas não possuem como mecanismo comum de ação o relaxamento muscular; o tratamento da ansiedade; o bloqueio beta adrenérgico, etc. O fator comum dessas drogas é a sua influência em nível de neurotransmissores.

A cefaléia do tipo tensional episódica (CTTE) apresenta como critérios diagnósticos a ocorrência de pelo menos 10 ataques anteriores de dor em menos de 15 dias por mês, com duração de 30 minutos a sete dias e com pelo menos dois dos seguintes aspectos: pressão ou aperto; intensidade leve a moderada; localização bilateral; não-agravamento por atividade física rotineira. Náusea ou vômitos, assim como fotofobia ou fonofobia, não estão presentes, ou apenas um deles podem se manifestar associado à dor de cabeça. Menos de 10% dos pacientes podem apresentar dor pulsátil e até 2% podem referir dor unilateral, sempre, entretanto, com intensidade leve e não agravada por esforços físicos rotineiros(2).

A sua prevalência situa-se em 90% das mulheres e em 67% dos homens(3) durante a vida, sendo que a maioria dos pacientes com esse tipo de cefaléia não procura ajuda médica e utiliza analgésicos e drogas para outros tipos de cefaléia , como a migrânea, através da automedicação. A CTTE é mais comum em mulheres do que em homens, atingindo a proporção de 1,4 mulher pra cada homem, em caucasianos e em indivíduos de melhor nível educacional.

O pico de sua prevalência é na quarta década de vida, com maior incidência geral entre os 20 e os 50 anos de idade. Cerca de 35% dos pacientes têm de um a sete dias de dor por ano, 60% têm de oito a 179 dias anuais e 3% têm mais de 180 dias de cefaléia pr ano( configurando a forma crônica)

A cefaléia tipo tensional crônica difere da episódica apenas pela freqüência da dor, que deve ser igual ou superior a 15 por mês ( vide classificação). Os critérios diagnósticos devem sem empregados com atenção, uma vez que a migrânea transformada em cefaléia crônica diária pode apresentar as mesmas características da dor do tipo tensional e ser entremeada por crises intermitentes, com a mesma apresentação típica de migrânea episódica. Isso pode levar à confusão diagnóstica e à falsa idéia de que o paciente apresenta migrânea e cefaléia do tipo tensional crônica (CTTC) simultaneamente.

Os pacientes com CTTC são freqüentemente acometidos por distúrbios emocionais, como depressão, ansiedade ou nervosismo, e por distúrbios do sono, como insônia e sono interrompido(4), não sendo incomum o uso abusivo de medicamentos sintomáticos, muitas vezes prescritos até por médicos desinformados.

Como ainda não se conhecem todos os mecanismos subjacentes envolvidos na CTT, há controvérsias quanto à possibilidade desse tipo de cefaléia pertencer a um quadro de fibromialgia acometendo músculos durante atividade voluntária, pontos ou áreas mais dolorosas e alívio com a infiltração de pontos-gatilhos (trigger points)(5).

Podemos dividir ainda as CTTE e CTTC em subtipos segundo o acometimento ou não da musculatura pericraniana, que serve de base o fato da musculatura estar mais ou menos sensível dolorosamente, o qual poderíamos "medir" usando um algômetro de pressão ou presença de eletromiografia; porém temos que lembrar do fato de que existem indivíduos com cefaléias muito intensas e baixo grau de contração, e indivíduos com alto grau de contração, porém praticamente sem cefaléia.

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