Tratamento de Bexiga hiperativa




O tratamento clínico não farmacológico da bexiga hiperativa inclui as
medidas gerais, tratamento comportamental, fisioterapêutico e o
cateterismo intermitente.

Dentre as medidas gerais, é importante orientar a restrição líquida
(1,5 litro/dia), evitar álcool, cafeína e nicotina. Deve-se ainda
estar atento aos medicamentos utilizados pelas pacientes, uma vez que
diversos fármacos têm efeitos colaterais sobre o trato urinário, como
por exemplo, os diuréticos e os alfa bloqueadores.

Com relação ao tratamento comportamental, a modalidade mais útil na
prática clínica é o treinamento vesical, descrito por Jeffcoate e
Francis. O objetivo é fazer com que a paciente readquira o controle
sobre o reflexo da micção, deixando de experimentar episódios de
urgência e de urge-incontinência.

No treinamento vesical, o intervalo inicial entre as micções é fixo,
de acordo com o diário miccional de cada paciente, de tal maneira que
a micção só é permitida nos horários pré-estabelecidos. Este intervalo
inicial é, então, gradualmente aumentado (15 minutos por vez), de tal
forma que a paciente alcance um intervalo confortável de três a quatro
horas entre as micções. As taxas de sucesso são de aproximadamente 80%
no curto prazo.

Em relação ao tratamento fisioterapêutico, utiliza-se principalmente a
eletro-estimulação. Esta modalidade terapêutica foi descrita por Bors
(1952), que estudou os seus efeitos na musculatura do assoalho
pélvico.

O mecanismo de ação não é totalmente conhecido, mas sabe-se que a
eletro-estimulação ativa reflexos inibitórios pelos nervos pudendos
aferentes. Ocorre ativação de fibras simpáticas nos gânglios pélvicos
e no músculo detrusor, bem como inibição central de eferentes motores
para a bexiga e de aferentes pélvicos e pudendos provenientes da
bexiga. ERIKSEN et al (1989) relataram que o efeito da
eletro-estimulação sobre a instabilidade vesical decorre do
restabelecimento de mecanismos inibitórios, com normalização do
equilíbrio entre os neurotransmissores adrenérgicos e colinérgicos.

A contração da musculatura do assoalho pélvico e dos músculos
para-uretrais representa um efeito adicional da eletro-estimulação no
controle da hiperatividade vesical. O fechamento uretral desencadearia
reflexo inibitório sobre o detrusor pelos aferentes pudendos45.

A eletro-estimulação pode ser feita em regime ambulatorial ou
domiciliar. Os eletrodos podem ser externos (vaginais ou anais),
transcutâneos ou implantados diretamente na raiz nervosa sacral (S3)
por meio de cirurgia. A eletro-estimulação sacral tem sido indicada
principalmente em casos de bexiga hiperativa neurogênica.

Os parâmetros elétricos são cruciais na determinação da resposta ao tratamento.

Para a inibição vesical o pulso alternado de 10 Hz é o mais indicado,
por dois motivos principais: a reversão da polaridade dos eletrodos
reduz o risco de cauterização da mucosa vaginal e as freqüências
abaixo de 10 Hz limitariam a intensidade de corrente necessária para
produzir efeito terapêutico.

A corrente elétrica intermitente é preferível por diminuir os riscos
de dano tecidual, uma vez que entre um estímulo e outro há tempo para
eliminação do calor e de substâncias tóxicas acumuladas47. A
intensidade é individual, refletindo diferenças de sensibilidade e
impedância dos tecidos. Deve ser a máxima tolerada e , usualmente,
encontra-se entre 0 e 100 mA.

Alguns efeitos colaterais são descritos, com incidências que variam de
0 a 14%48. Os mais comuns são dor, irritação vaginal e infecção
urinária.

A eletro-estimulação é contra-indicada em casos de incontinência
urinária por defeito esfincteriano, usuárias de marca-passo cardíaco,
durante a gravidez, na presença de distopias acentuadas e em mulheres
com denervação completa do assoalho pélvico.

Os resultados do tratamento são variáveis, com taxas de cura e de
melhora entre 50% e 90%. Os índices de sucesso após um ano ou mais do
término da terapêutica variam de 30% a 80%44. Tais diferenças decorrem
de vários fatores, entre os quais se destacam o tempo de tratamento,
os parâmetros e o tipo de aparelho utilizado, bem como o critério de
seleção das pacientes.

Os exercícios perineais também têm sido indicados para o tratamento da
bexiga hiperativa. Entretanto, sua real eficácia ainda não está
estabelecida, bem como o seu mecanismo de ação.

Estudos têm mostrado que a contração voluntária dos músculos do
assoalho pélvico inibe reflexamente a excitação parassimpática sobre o
detrusor. Tal fato resulta na melhora da urgência miccional e a
paciente ganha tempo para caminhar até o toalete, prevenindo a
urge-incontinência.

De acordo com Shafik and Shafik (2003), a contração do músculo
pubo-retal e do esfíncter externo da uretra impedem a abertura do
esfíncter uretral interno, resultando no relaxamento do detrusor e
supressão da urgência miccional.

A longo prazo os exercícios perineais podem promover mudanças na
morfologia e fisiologia da musculatura e dos nervos do assoalho
pélvico.

Os exercícios perineais podem ser ensinados utilizando-se técnicas de
"bioffedback". Entretanto, revisões sistemáticas da literatura sugerem
que a adoção do "biofeedback" não aumenta a eficácia dos exercícios
perineais isoladamente, estando portanto reservados às pacientes que
não conseguem contrair adequadamente a musculatura perineal.

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